央廣網(wǎng)蘭州3月28日消息   為進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)工作，近日，甘肅省人民政府辦公廳發(fā)布了《關(guān)于調(diào)整完善甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)政策的通知》，通知確定調(diào)整的內(nèi)容從2017年4月1日起實施。

　　通知明確指出，從2017年起，甘肅城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)從原來人均30元提高到55元；經(jīng)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，對城鄉(xiāng)居民個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過3萬元以上的部分(不含3萬元)，大病保險再次給予按比例分段遞增報銷；取消原門診慢特病大病保險年內(nèi)最高報銷5萬元的限制。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)從原來人均30元提高到55元

　　通知指出，從2017年起，甘肅城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)從原來人均30元提高到55元，用于大病保險補(bǔ)償和新增自負(fù)高額醫(yī)療費用的再報銷。增加的25元從財政新增基本醫(yī)保補(bǔ)助資金中安排，不再增加城鄉(xiāng)居民個人籌資額。

　　大病保險資金按照當(dāng)年參保人數(shù)計算，以市州為單位，每年年初從當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中上繳到省級社會保險基金財政專戶，實行單獨管理，分賬核算。資金撥付按照《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》、《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作考核辦法(試行)》(甘醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕3號)相關(guān)規(guī)定辦理。

　　取消原門診慢特病大病保險年內(nèi)最高報銷5萬元的限制

　　1.經(jīng)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，對城鄉(xiāng)居民個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過3萬元以上的部分(不含3萬元)，大病保險再次給予按比例分段遞增報銷。報銷比例為：0—1萬元(含1萬元)報銷80%；1—2萬元(含2萬元)報銷90%；2—5萬元(含5萬元)報銷95%；超過5萬元報銷98%。報銷金額上不封頂。

　　2.取消原門診慢特病大病保險年內(nèi)最高報銷5萬元的限制，上不封頂。

　　3.在基本醫(yī)保、大病保險(含以上第一、第二項)報銷的基礎(chǔ)上，對符合民政醫(yī)療救助條件的患者，按現(xiàn)行醫(yī)療救助政策執(zhí)行。

　　穩(wěn)定原有大病保險報銷政策

　　通知明確，繼續(xù)執(zhí)行《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》、《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民門診慢特病大病保險工作實施方案(試行)》(甘醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)的報銷政策。

　　全省參保(合)城鄉(xiāng)居民住院和門診慢特病大病保險報銷政策按現(xiàn)行規(guī)定報銷后，個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元(符合農(nóng)村建檔立卡貧困人群、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員降低至3000元)以上部分作為補(bǔ)償基數(shù)，納入大病保險報銷，報銷比例分段遞增。報銷比例為：0—1萬元(含1萬元)報銷50%；1—2萬元(含2萬元)報銷55%；2—5萬元(含5萬元)報銷60%；5萬元以上報銷65%。引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，上不封頂。

　　繼續(xù)執(zhí)行管辦分開的經(jīng)辦方式

　　記者了解到，調(diào)整后的城鄉(xiāng)居民大病保險保持原有經(jīng)辦方式不變，繼續(xù)按照管辦分開原則，由政府購買服務(wù)，委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦。經(jīng)招標(biāo)確定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與省醫(yī)改辦簽訂保險合同，合作期限原則上不少于3年。堅持收支平衡、保本微利的原則，經(jīng)辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)扣除為患者大病保險補(bǔ)償及招標(biāo)確定的運行成本和盈利后，結(jié)余部分納入省級財政大病保險資金賬戶管理，用于大病保險的風(fēng)險調(diào)節(jié)。經(jīng)辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧，因政策性因素超支，可適當(dāng)調(diào)整次年籌資標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征增值稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。

　　通知要求，各級醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極推動基本醫(yī)保管理信息平臺、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大病保險經(jīng)辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接，及時提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用報銷結(jié)算信息。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實規(guī)范診療行為，有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　據(jù)悉，此次調(diào)整現(xiàn)有大病保險報銷政策，旨在不增加城鄉(xiāng)居民個人籌資額的條件下，通過從財政基本醫(yī)保基金增量部分提取一定額度，進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民重大疾病大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，制定向重大疾病患者和困難群體傾斜政策，大幅提高城鄉(xiāng)居民重大疾病患者合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例，大幅降低個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用，建立重大疾病長效保障機(jī)制，進(jìn)一步緩解城鄉(xiāng)居民因重大疾病致貧、返貧問題，助力全省脫貧攻堅目標(biāo)實現(xiàn)。

　　相關(guān)內(nèi)容解釋

　　一、“大病”界定：按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》規(guī)定，現(xiàn)行大病保險政策中的“大病”按照費用來界定。綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入情況，我省將大病保險報銷起付線設(shè)為5000元。

　　二、門診慢特�。河沙青l(xiāng)居民基本醫(yī)保管理部門確定的，不需要住院治療，但需要在門診長期治療的特殊慢性病。

　　三、報銷程序：城鄉(xiāng)居民就醫(yī)報銷，按照“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”流程依次報銷補(bǔ)償，實行“一站式”即時結(jié)報。

　　四、先看病、后付費：參保(合)城鄉(xiāng)居民在省、市、縣、鄉(xiāng)、村所有的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)的，住院患者入院時免交押金，出院時基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助實行即時結(jié)算，個人只支付自負(fù)費用部分。門診慢特病患者也適用于先看病、后付費。

　　五、分級診療：根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實施意見》要求，遵循“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的原則，實施分級診療制度。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級分工，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)50種一般疾病，縣級醫(yī)院負(fù)責(zé)250種常見病多發(fā)病，市級醫(yī)院負(fù)責(zé)150種常見大病，省級醫(yī)院負(fù)責(zé)50種疑難危重疾病，實現(xiàn)“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重再轉(zhuǎn)診”的分級診療目標(biāo)。

　　六、合規(guī)醫(yī)療費用：即符合基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄的醫(yī)療費用，合規(guī)醫(yī)療費用可納入大病保險報銷范圍。符合基本醫(yī)保目錄但不執(zhí)行分級診療規(guī)定、未經(jīng)審核私自到異地就醫(yī)的醫(yī)療費用，不屬于合規(guī)醫(yī)療費用。

　　七、上不封頂：對于嚴(yán)格執(zhí)行分級診療制度、落實臨床路徑管理、符合基本醫(yī)保目錄的合規(guī)醫(yī)療費用，大病保險按規(guī)定予以報銷，上不封頂。

　　八、臨床路徑管理：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生按照規(guī)定的診療規(guī)范進(jìn)行診療活動，使病人從入院到出院接受規(guī)范的檢查、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。(本網(wǎng)記者 狄東陽)