受訪專家：

　　中國抗癌協(xié)會(huì)常務(wù)理事、浙江大學(xué)腫瘤研究所所長 張?zhí)K展

　　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院防癌科主任 徐志堅(jiān)

　　中國抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)副秘書長 胡 堃

　　腫瘤不是一夜長成的，通過一些篩查手段盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤跡象，并進(jìn)行規(guī)范化治療，就能挽救很多人的生命。然而，全球醫(yī)學(xué)界近年來都在反思一個(gè)問題：癌癥篩查是不是有點(diǎn)過度了?

　　市場過熱，學(xué)者反思

　　2017年美國癌癥報(bào)告指出，過去20年，癌癥總體死亡率下降25%，篩查的推廣功不可沒。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院防癌科主任徐志堅(jiān)說，從上世紀(jì)40年代起，西方國家就開始嘗試癌癥篩查工作，并在人群研究中驗(yàn)證，篩查的確能降低死亡率。當(dāng)時(shí)，加拿大通過宮頸細(xì)胞涂片檢查，找出很多早期宮頸癌患者。后來，從液基薄層細(xì)胞檢測(TCT)到人乳頭瘤病毒(HPV)檢查，美國宮頸癌死亡率因此一路下降。

　　隨著防癌理念的深入人心，各種公立、私立的體檢機(jī)構(gòu)紛紛推出“癌癥篩查套餐”。在人們眼中，查個(gè)血、做個(gè)CT，就能立馬把早期腫瘤給揪出來。拿到報(bào)告后，看到某項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物升高，或存在結(jié)節(jié)等，不少人就會(huì)恐懼、焦躁、擔(dān)憂，不斷詢問醫(yī)生“我是不是得癌了”“還要查什么”“應(yīng)該怎么治”。即便深入檢查發(fā)現(xiàn)是虛驚一場，或醫(yī)生建議“回家觀察，定期復(fù)查”，有的人也依然不放心，繼續(xù)輾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院。

　　英國牛津大學(xué)做過的一項(xiàng)研究顯示，出于規(guī)避癌癥風(fēng)險(xiǎn)的考慮，14%的受訪者能接受癌癥篩查中的過度檢查，特別是50歲以下、受教育程度高以及患有慢性病的人。這一態(tài)度給癌癥篩查相關(guān)行業(yè)莫大的信心。

　　與市場的熱情不同，一些學(xué)者開始反思癌癥篩查是不是有點(diǎn)過了。全國政協(xié)副主席、中國科學(xué)院院士韓啟德教授曾對癌癥篩查的價(jià)值提出異議。他認(rèn)為，食管癌等“進(jìn)展極快型”癌癥，檢查是沒用的，即使發(fā)現(xiàn)也來不及了;結(jié)腸癌、宮頸癌等“漸進(jìn)型”癌癥，篩查效果好一些，因?yàn)樵缙诎Y狀出現(xiàn)前，有相當(dāng)長的一段時(shí)間可以查出來;前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌、黑色素瘤等“停滯發(fā)展型”癌癥發(fā)展較慢，可能到生命終結(jié)時(shí)也沒造成實(shí)質(zhì)危害。韓啟德院士指出，患者能否從當(dāng)前篩查手段中獲益、“經(jīng)濟(jì)效益比”如何，還需進(jìn)一步思考。

　　方式不斷淘汰與更新

　　中國抗癌協(xié)會(huì)常務(wù)理事、浙江大學(xué)腫瘤研究所所長張?zhí)K展教授告訴《生命時(shí)報(bào)》記者，根據(jù)美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組(USPSTF)的指南，在沒有可疑臨床癥狀或家族史的一般人群中，只建議開展結(jié)直腸癌、乳腺癌和宮頸癌的篩查。55~80歲的肺癌高危人群(30包年煙齡的現(xiàn)抽煙者，即平均一天一包，抽了30年，以及近15年內(nèi)戒煙者)可以篩查，但由于CT有一定量的放射線損傷，所以不建議非高危人群篩查肺癌。卵巢癌、前列腺癌、皮膚癌目前的檢查手段做不到靈敏、特異地早期診斷，因此不推薦做常規(guī)篩查。其他腫瘤連切實(shí)可行的檢查方法都尚未找到，更不推薦早期篩查。

　　判斷篩查手段是否有效，關(guān)鍵要看能否降低死亡率。徐志堅(jiān)說，以肺癌為例，從X光到“胸片+痰液”檢查，都沒能降低死亡率，被逐漸放棄。直到大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，CT能找到早期肺癌患者并降低死亡率，才確立了早期肺癌篩查模式。多個(gè)國家和地區(qū)通過大樣本研究證實(shí)，乳腺鉬靶篩查將參與人群的乳腺癌死亡率降低了20%。胃鏡、腸鏡也是國際上公認(rèn)的有效篩查胃腸道腫瘤的方式。

　　篩查手段要有高靈敏度(漏檢率低)和高特異性(假陽性率低)。徐志堅(jiān)舉例說，腫瘤標(biāo)志物存在假陽性率偏高的缺陷。腫瘤標(biāo)志物是一類在腫瘤細(xì)胞增殖過程中，從細(xì)胞表面脫落，或腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生，或與人體發(fā)生免疫反應(yīng)等產(chǎn)生的物質(zhì)，但它也存在于良性腫瘤、胚胎組織乃至正常組織中，感染、發(fā)炎等都可能使其升高。因此，腫瘤標(biāo)志物敏感度不夠，很多國家不將其視為癌癥篩查的正規(guī)手段，在我國也只能用于體檢而不是篩查。張?zhí)K展強(qiáng)調(diào)，腫瘤標(biāo)志物的漏檢率較高，且并非每種癌癥都有特異性的腫瘤標(biāo)志物，比如約1/3的腸癌患者根本不存在CEA、CA-199這兩個(gè)“公認(rèn)”標(biāo)志物的異常。

　　篩查手段還要考慮經(jīng)濟(jì)性，即以最低成本獲得最大效果。徐志堅(jiān)說，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查操作簡便、價(jià)格低廉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可開展，篩查效果好，假陽性率低，幫助無數(shù)女性早期發(fā)現(xiàn)了宮頸癌。

　　“三宗罪”

　　專家指出，不恰當(dāng)?shù)陌┌Y篩查可能帶來以下弊端。

　　過度檢查。中國抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)副秘書長胡堃告訴《生命時(shí)報(bào)》記者，初篩陽性的患者往往會(huì)進(jìn)一步做穿刺活檢，以確診是否為惡性腫瘤，但可能帶來身心的雙重挑戰(zhàn)。以腫瘤標(biāo)志物為例，雖能提供一些線索，但往往造成過度檢查。

　　比如，前列腺特異抗原(PSA)檢出升高后，常會(huì)進(jìn)行前列腺穿刺，如沒發(fā)現(xiàn)癌癥，前列腺白白受到創(chuàng)傷;若發(fā)現(xiàn)癌癥，患者要面臨突如其來的壓力。研究表明，許多被診斷為前列腺癌的男性，可能在次年死于心臟病或自殺。美國醫(yī)學(xué)界流傳一句話：大多數(shù)男性不是死于前列腺癌，而是死時(shí)有前列腺癌。前列腺癌是一種發(fā)展相對較慢的腫瘤，本身可能不會(huì)造成實(shí)質(zhì)危害，過度檢查、診斷反而帶來傷害。美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組指出，由于40%~56%的男性可能因過度診斷而進(jìn)行有創(chuàng)檢查，因此PSA不應(yīng)作為前列腺癌常規(guī)篩查。

　　過度治療。《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》曾刊文指出，40歲女性中，每通過乳腺鉬靶篩查減少1例乳腺癌死亡，就需付出7個(gè)人因篩查而接受不必要手術(shù)的代價(jià)。徐志堅(jiān)說，太早接受癌癥篩查可能不會(huì)獲益，反而有被過度治療的風(fēng)險(xiǎn)。50歲以上女性通過乳腺鉬靶篩查，確實(shí)可降低乳腺癌死亡率，但各國均建議，除非有乳腺包塊等高危因素存在，否則不建議40歲以下女性常規(guī)接受鉬靶檢查。如何處理檢查出來的肺結(jié)節(jié)也是亂象叢生，不少醫(yī)生難以將少數(shù)肺癌結(jié)節(jié)與占比極高的非肺癌結(jié)節(jié)區(qū)分。張?zhí)K展說，這會(huì)讓病人驚恐萬分，到處求醫(yī)，反復(fù)做CT或組織活檢，相當(dāng)多本不需要治療的良性肺結(jié)節(jié)患者白挨一刀。

　　心理壓力。2016年，刊登在《英國醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇論文指出，癌癥篩查的假陽性結(jié)果可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心理壓力。胡堃說，由于不了解“癌前病變=不典型增生≠癌”，不少患者在觀察、等待復(fù)查的過程中，心理抗壓能力越來越差，使病情惡化，甚至本來沒事兒卻被嚇出癌癥。

　　種種弊端不僅與篩查手段本身的局限性有關(guān)，還是過分追逐經(jīng)濟(jì)利益的惡果。張?zhí)K展說，若把癌癥篩查當(dāng)成市場行為來做，難免導(dǎo)致過度篩查，甚至誤導(dǎo)老百姓。不少體檢機(jī)構(gòu)定制套餐時(shí)，往往出于自己能提供什么服務(wù)考慮，而不是顧客健康獲益的角度。

　　防癌體檢應(yīng)私人訂制

　　徐志堅(jiān)說，我國國家層面主導(dǎo)的癌癥篩查還不夠，因此個(gè)人定期體檢仍有必要，但國家有責(zé)任規(guī)范這個(gè)市場，讓民眾真正獲益。我國癌癥篩查工作有必要做出以下幾點(diǎn)改善：

　　首先，建立以國家為主導(dǎo)的適齡人群癌癥篩查體系，完善適齡人群組織征募、人群篩查醫(yī)療技術(shù)指南、醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證、篩查后人群隨訪管理、篩查質(zhì)量評價(jià)等體系建設(shè)。在美國，各權(quán)威醫(yī)學(xué)組織都有相應(yīng)的癌癥篩查指南，醫(yī)生遵循指南，但不會(huì)將其奉為鐵律，而是根據(jù)來訪者情況進(jìn)行調(diào)整，避免過度檢查和治療。徐志堅(jiān)呼吁，國家應(yīng)主導(dǎo)癌癥篩查相關(guān)研究，評價(jià)高發(fā)癌種篩查的“風(fēng)險(xiǎn)和獲益比”。美國正是通過大量研究證實(shí)，CT只能讓肺癌高危人群獲益，人人做就會(huì)造成過度治療。

　　其次，政府應(yīng)將重點(diǎn)癌癥篩查項(xiàng)目納入醫(yī)保，探索多方付費(fèi)模式，尤其應(yīng)對高危人群采取廣泛、有效的篩查。徐志堅(jiān)說，歐美、日韓等國針對適齡人群提供該國高發(fā)腫瘤的篩查服務(wù)，比如美國針對不同人群分別篩查大腸癌、宮頸癌、乳腺癌。美國結(jié)腸癌死亡率的下降，篩查占了2/3以上的功勞。張?zhí)K展介紹，浙江大學(xué)牽頭在我國大腸癌高發(fā)區(qū)嘉善、海寧開展篩查，使發(fā)病率降低31%，死亡率降低17%，是全國癌癥“兩率”下降的典型案例。

　　第三，篩查不能一刀切，而要尊重個(gè)人意愿，通過經(jīng)濟(jì)手段和衛(wèi)生宣教來引導(dǎo)公眾。對堅(jiān)持定期篩查大腸癌的人，美國保險(xiǎn)公司給予保費(fèi)優(yōu)惠。中國醫(yī)療保險(xiǎn)也應(yīng)更多地納入預(yù)防概念，畢竟早期篩查、干預(yù)的支出，遠(yuǎn)低于治療晚期癌癥的花費(fèi)。按衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，醫(yī)療投入不應(yīng)全部放在醫(yī)療器械或藥品中，還要把一部分經(jīng)費(fèi)放在民眾、醫(yī)生對衛(wèi)生知識的提高上，才能減少不必要的醫(yī)療損害。

　　第四，企業(yè)不應(yīng)只顧經(jīng)濟(jì)利益，急于將不成熟的技術(shù)推向市場，給公眾帶來恐慌。醫(yī)生也要以患者獲益最大化為初衷，制定科學(xué)合理的早期干預(yù)與監(jiān)控體系，既不可以簡單了事，也不可以夸大，找好患者獲益與過度診療的平衡點(diǎn)。

　　最后，張?zhí)K展建議，對個(gè)人來說，每個(gè)人都要了解自己的健康背景、危險(xiǎn)度最高的癌癥是什么，選擇適合自己的篩查方式，而非盲從。比如，一個(gè)條件優(yōu)越、出門開車、很少運(yùn)動(dòng)的人，腸癌、乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較高。一個(gè)吃肉很少、從事重體力勞動(dòng)、常吃霉變食物的人，是胃癌、食道癌的高危人群。如有癌癥家族史，也是高危人群，防癌體檢的獲益更大。公眾不要過于迷信腫瘤標(biāo)志物、PET-CT等檢查，它們只能帶來虛假的安全感，最好咨詢腫瘤�？漆t(yī)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，做有針對性的檢查。很多檢查不需要每年進(jìn)行，比如，普通人腸鏡檢查沒有異狀，可以5年后再做。（記者張杰）